מלנומה

לאחר האבחנה של מלנומה, בין אם בוצעה בקהילה ובין אם בוצעה במרפאתי, אני מבצע הערכה מדוקדקת של התשובה הפתולוגית, שלעיתים אינה מספקת או מעלה סימני שאלה, ומחייבת הערכה נוספת על ידי דרמטופתולוג מומחה - ואני דואג לכך במקרים שדורשים זאת. לדיוק של התשובה הפתולוגית יש משמעות אדירה בתוכנית הניתוחית והטיפולית להמשך. 

​

לאחר קבלת האבחנה המדוייקת נוכל לדבר על התוכנית הניתוחית להמשך, כאשר יתכן ונדרשת רק פרוצדורה בה כורתים מקטע עור נוסף סביב המלנומה שנכרתה בכדי לוודא שלא נותרו תאים סרטניים מאחור (וכאן יש משמעות גדולה להחלטה על היקף הכריתה הנדרשת). לעיתים, בנוסף  לכך, דרושה גם פרוצדורה שבה דוגמים בלוטת לימפה שאחראית על ניקוז האזור בעור בו הייתה המלנומה, בכדי להבין אם המלנומה נדדה מהעור אל בלוטות הלימפה. התוספת הזאת לניתוח אינה דרמטית מבחינת הסיבוכים הניתוחיים וההחלמה, אך יכולה להשפיע באופן קיצוני על הטיפול בהמשך. חשוב מאוד שהחלק הזה בניתוח יבוצע על ידי מנתח מלנומה מיומן, שכן דגימה של בלוטה לא נכונה יכולה להטעות את ההבנה לגבי מצבו של המטופל ולמנוע ממנו טיפול שיוכל להביאו לכדי ריפוי בהמשך. 

 

במקומות רבים בארץ הניתוח מבוצע על ידי מספר כירורגים שונים, בנפרד ובאופן שאינו הוליסטי - פלסטיקאי מבצע את החלק של הכריתה העורית, כירורג מבצע את החלק של כריתת בלוטת הלימפה, לעיתים נעזרים גם בכירורג אא"ג או אורתופד. בוודאי שמדובר ברופאים מצויינים, אך רבים מהם עוסקים באלמנט הטכני של החלק שלהם בניתוח עצמו, ללא נסיון עשיר והבנה של הביולוגיה של המחלה והניואנסים שבטיפול הכירורגי בה. ובעיתיות נוספת בכך היא שלמטופל אין תחושה שיש לו "אבא" שמרכז את כלל המרכיבים של הניתוח ולוקח אחריות על הטיפול בו הן בניתוח והן לאחריו. ההבנה הזאת היא שדחפה אותי ללמוד את התחום במרכזים המובילים בעולם, בהם רואים בכירורגיה של מלנומה מקצוע בפני עצמו, שנותן מענה לכלל ההיבטים של הניתוח והדבר הוכח במספר רב של מחקרים כאלמנט שמשפר גם התוצאות האונקולוגיות, גם את התוצאות הקוסמטיות וגם את שביעות הרצון של המטופלים בטווח הארוך. ולמרות זאת, במקרים מסויימים מאוד ישנו ערך בקבלת סיוע מדיסיפלינות אחרות לטובת המטופל, ואני לא מהסס לעשות זאת כשהדבר נדרש, אך גם במקרים האלו אני רואה בעצמי כדמות שמרכזת את הטיפול ולוקח אחריות על כלל ההיבטים הניתוחיים.

 

מעבר לניתוחים של מלנומה ראשונית שתיארתי לעיל, ישנם מצבים בהם המלנומה שלחה גרורות אזוריות, לבלוטות הלימפה, שמחייבים התערבות ניתוחית. בכלל המקרים אני מתעקש על ביצוע דיון של צוות המלנומה הרב-תחומי שלנו בכדי לשמוע את כלל הדיעות, ולעיתים להחליט כי המטופל זקוק לטיפול תרופתי (בד"כ אימונותרפיה, לא כימותרפיה) טרם הניתוח באופן שישפר את סיכויי ההחלמה. ניתוחים של כריתת בלוטות יכולים להיות בבית השחי (דיסקציה אקסילרית), בצוואר (דיסקציה צווארית), במפשעה (דיסקציה אינגווינלית/מפשעתית) או באגן (דיסקציה אגנית). מדובר בניתוחים מורכבים שמעבר לידע הטכני שנדרש לביצועם, יש יתרון אדיר לכך שיבוצעו בידי כירורג מומחה למלנומה, כי כאשר מדובר במלנומה גרורתית לבלוטות הלימפה הטכניקה הניתוחית שונה מזו שנהוגה בגידולים אחרים עם גרורות לבלוטות הלימפה (למשל - סרטן שד). צברתי נסיון רב בניתוחים הנ"ל ואני מבצע אותם באופן תדיר במקרים שמחייבים זאת. לעיתים אני משלב טכניקות בניתוח שלמדתי באוסטרליה שנועדו למזער ולצמצם את הסיבוכים ותופעות הלוואי האפשריות, ורואה חשיבות גדולה בלתת את ה"אקסטרה" הזו עבור המטופלים שלי. 

 

בנוסף, ישנם מקרים בהם מלנומה גרורתית מעבר לבלוטות הלימפה האזוריות. חלק ניכר מהמקרים האלו דורש טיפול עם אימונותרפיה בלבד, אך ישנם מקרים בהם הטיפול נכשל או לא אפשרי (למשל בשל תופעות לוואי משמעותיות). במקרים מסויימים אותם אני בוחר בקפידה ורק לאחר דיון מעמיק בצוות הרב-תחומי שלנו, ניתן להציע פתרון ניתוחי שיכול להביא גם לכדי ריפוי למרות שהמחלה כבר מוגדרת כגרורתית. במקרים מסויימים, מלנומה גרורתית לגפה בלבד (לעיתים גם עשרות גרורות שממוקמות לגפה בודדת וללא גרורות בשאר הגוף). במקרים כאלו ניתן להציע פרוצדורה מתקדמת בה הגפה הגרורתית עוברת הזלפה בחדר ניתוח של כימותרפיה, באופן שרק הגפה מקבלת את הטיפול ושאר הגוף לא נחשף אליו, וכך ניתן לתת ריכוז גבוה של התרופה שמביא לתגובה משמעותית בכ- 70% מהמקרים. הטכניקה הזאת מבוצעת בישראל רק על ידי, בבי"ח הדסה עין-כרם, ולא זמינה באף מרכז אחר בישראל. בהמשך אני עתיד להתחיל שירות של פרוצדורה דומה לגרורות של מלנומה בכבד (במיוחד מלנומה שהתחילה בעין, שנוטה לשלוח גרורות לכבד), בה ניתן יהיה להזליף כימותרפיה בריכוז גבוה לכבד בלבד וללא השפעה על שאר הגוף - הדבר כעת בתהליכי הקמה ויכנס לשימוש בחודשים הקרובים.